Hormonothérapie : comment les cliniques suisses informent sur les risques

Cet article est la seconde partie de Hormones croisées : effets connus, risques et preuves incertaines. Il compare des documents d'information et de consentement de cliniques suisses à la ligne directrice de l'Endocrine Society de 2017 et à des revues de preuves indépendantes.

En bref

• Selon la clinique, certains risques manquent ou sont pondérés différemment.
• Réversibilité, fertilité, effets psychiques et risque de cancer ne sont pas cités partout de la même manière.
• Aucun des trois formulaires n'indique que le bénéfice est faiblement étayé.

Pas un avis médical

Les décisions sur les hormones se prennent avec un médecin, après une information complète sur les bénéfices, les dommages et les incertitudes.

Fiches d'information de l'Hôpital universitaire de Bâle

L'Hôpital universitaire de Bâle remet deux fiches d'information sur le traitement hormonal en cas d'incongruence de genre (version juin 2023), l'une pour la testostérone chez les femmes, l'autre pour les œstrogènes chez les hommes. Les deux précisent que leur liste d'effets indésirables n'est pas exhaustive. Un document de clinique n'est pas une étude, mais il montre sur quoi l'on informe en Suisse.

Testostérone chez les femmes :

• Les règles deviennent d'abord irrégulières puis s'arrêtent ; au besoin, elles sont temporairement supprimées par un analogue de la GnRH.
• La mue de la voix survient dès quelques semaines et est irréversible ; les autres changements sont, selon la fiche, « en grande partie réversibles ».
• Le clitoris grandit, avec une sensibilité accrue qui peut « parfois être désagréable ».
• La pilosité augmente, une calvitie est possible.
• La poitrine diminue un peu, mais « ne disparaît jamais complètement ».
• La fertilité peut être conservée ; une contraception est nécessaire au besoin.
• Effets indésirables cités : acné, excès de globules rouges, rarement hausse de la tension, maladies cardiaques et vasculaires, troubles de la fonction hépatique, fluctuations de poids. La fiche juge « encore incertain » si la testostérone favorise l'artériosclérose et les maladies cardiovasculaires.
• Les « effets psychiques » de la testostérone (en allemand « seelische Einflüsse ») sont « décrits de façon très variable » ; on ne sait pas s'ils viennent des hormones. « Seelisch » n'est pas un terme médical technique et la fiche ne dit pas ce qui est visé (humeur, élan, anxiété, dépression ?).
• Après l'ablation des ovaires, le traitement doit être poursuivi à vie, faute de quoi l'ostéoporose menace.

Œstrogènes chez les hommes :

• La libido et la capacité d'érection diminuent ; « en général, les rapports sexuels ne sont plus possibles ». Le pénis et les testicules diminuent, la production de spermatozoïdes cesse.
• La capacité de procréer peut malgré tout subsister ; une contraception est nécessaire au besoin.
• La voix et la structure osseuse ne changent pas, la barbe n'est guère influencée.
• La fiche précise qu'on ne sait pas si la production de spermatozoïdes se rétablit complètement après un long traitement.
• Les effets indésirables principaux, éventuellement mortels, sont les thromboses et les embolies. Le risque est plus élevé avec les comprimés, d'où l'usage de patchs.
• Sont aussi cités : hausse de la prolactine, surcharge du foie, rétention d'eau, hausse de la tension et artériosclérose plus rapide avec infarctus du cœur et du cerveau.
• En cas de maux de tête nouveaux ou aggravés, il faut consulter « immédiatement ».

Les deux fiches soulignent que les effets indésirables augmentent avec la dose et la durée ; sous œstrogènes s'ajoutent le tabagisme et l'âge.

Différences avec la ligne directrice de l'Endocrine Society :

• Réversibilité : Les tableaux 12 et 13 de la ligne directrice n'indiquent que le début et le délai jusqu'à l'effet maximal. Le traitement est globalement « partiellement irréversible », sous testostérone la fertilité est « temporairement ou durablement » réduite, et la poitrine ne régresse que partiellement. On ne sait pas si la production de spermatozoïdes se rétablit après un long traitement aux œstrogènes (non étudié). La fiche de Bâle décrit au contraire les effets des œstrogènes comme « réversibles » et, sous testostérone, hors la voix, « en grande partie réversibles ».
• Thromboses : La fiche de Bâle parle d'un « risque légèrement accru ». La ligne directrice qualifie les thromboembolies de « complication grave » et cite un taux multiplié par 20 dans une grande cohorte néerlandaise (probablement dû à l'éthinylestradiol, il a baissé après son arrêt). Une étude plus récente a trouvé 10 cas sur 1073 personnes.
• Poids : La fiche de Bâle dit que les hormones ne font pas grossir « en soi ». La ligne directrice cite une forte prise de poids sous testostérone comme événement à éviter, et sous œstrogènes le poids et la tension ont augmenté dans une étude.
• Uniquement dans la ligne directrice : apnée du sommeil, acné kystique et atrophie de la muqueuse vaginale (testostérone), calculs biliaires et triglycérides élevés (œstrogènes), cas isolés de prolactinomes et de cancers.
• Uniquement dans la fiche de Bâle : maux de tête sous œstrogènes. La ligne directrice ne les cite que pour les progestatifs.

Deux autres formulaires de consentement zurichois (2023)

Deux autres formulaires concernent la testostérone chez les femmes. Ils proviennent de Zurich et existent sous forme de copies anonymisées d'un document de patient : Checkpoint Zurich et Hôpital universitaire de Zurich (USZ), tous deux en allemand. Sur la copie de Checkpoint, la signature du médecin est noircie.

Checkpoint Zurich, « Informierte Einwilligungserklärung zur Hormontherapie mit Androgenen/Testosteron » :

• L'introduction affirme que les androgènes peuvent, utilisés correctement, « améliorer ta qualité de vie et ton bien-être psychique ». Les preuves sont de très faible certitude selon le NICE (voir la partie 1).
• Effets nocifs possibles cités : cholestérol et graisses sanguines élevés (infarctus, AVC), excès de globules rouges avec maux de tête, vertiges, confusion, troubles visuels et, dans les cas extrêmes, AVC, acné, risque accru de maladies cardiaques, d'AVC, d'hypertension et de troubles hépatiques, désir sexuel accru ou réduit.
• Côté psychique : dépressions et idées suicidaires, états d'anxiété, psychoses (« désorganisation et perte de contact avec la réalité ») et aggravation de maladies psychiatriques existantes.
• Certains effets seraient irréversibles et pourraient « entraîner la mort ». Le risque augmente en cas de maladies préexistantes, de maladies psychiatriques, de tabac et d'alcool.
• Changements irréversibles : voix plus grave, pilosité du visage et du corps, répartition des graisses, changements génitaux (clitoris et lèvres plus grands, sécheresse vaginale), infertilité et perte (partielle) des cheveux.
• Par sa signature, la personne confirme notamment avoir été informée du risque « que le traitement hormonal n'atteigne pas le but souhaité ».

USZ, Clinique d'endocrinologie de la reproduction, « Aufklärungsprotokoll virilisierende Hormontherapie » (18.06.2023) :

• Le traitement est administré en gel ou en injection, selon le formulaire « hors AMM (off-label) ». La dose dépend des besoins et des valeurs de laboratoire.
• Un tableau indique le début (1 mois à 3 ans, pour la chute des cheveux 2 à 3 ans) et l'effet maximal (1 à 2 ans, pour la pilosité du visage 4 à 8 ans).
• Des effets positifs sur l'humeur et la qualité de vie seraient observés, « possiblement » aussi une « humeur de base plus agressive ».
• Tous les changements, « en particulier la mue de la voix et la pousse des poils, peuvent être irréversibles ».
• Effets fréquents : sang trop épais (polyglobulie), maux de tête et étourdissements, bouffées de chaleur, valeurs hépatiques modifiées. Rares : réactions allergiques ; avec les injections retard, très rarement des nécroses musculaires au site d'injection. Avec le gel, tout contact cutané avec d'autres personnes doit être évité.
• À long terme, un risque cardiovasculaire et un risque de cancer éventuellement accrus ; les données sont incertaines.
• La fertilité est limitée, mais sans contraception sûre. Il existe peu de données sur la santé des ovocytes ; une congélation avant le début est à envisager.

Quatre documents comparés :

Point	Bâle (juin 2023)	Checkpoint Zurich (2023)	USZ (18.06.2023)	Endocrine Society (2017)
Maux de tête	sous œstrogènes : consulter immédiatement en cas de maux de tête nouveaux ou aggravés	sous testostérone : en cas de sang trop épais, avec vertiges, confusion, troubles visuels	sous testostérone : fréquents, avec étourdissements	seulement avec les progestatifs (adolescents)
Sang épais	oui (testostérone)	oui	oui (polyglobulie)	oui, seuil : hématocrite supérieur à 50 %
Cardiovasculaire	testostérone : rarement hausse de tension, effet sur l'artériosclérose « incertain ». Œstrogènes : artériosclérose, infarctus du cœur et du cerveau	risque accru de maladies cardiaques, d'AVC, d'hypertension	possiblement accru à long terme	données sous testostérone insuffisantes (très faible qualité)
Foie	testostérone : rarement troubles. Œstrogènes : surcharge	troubles de la fonction	valeurs modifiées	atteintes graves improbables avec injection et gel
Psychisme	« effets psychiques », on ne sait pas s'ils viennent des hormones	dépressions, idées suicidaires, anxiété, psychoses, aggravation de maladies existantes	humeur positive, « possiblement » plus agressive	psychoses et manie non présentées comme conséquence typique ; les maladies psychiatriques peuvent être influencées par les hormones
Bénéfice psychique	non mentionné	« améliorer » qualité de vie et bien-être	« effets positifs » sur l'humeur et la qualité de vie	amélioration du bien-être en général ; NICE : certitude très faible
Réversibilité	œstrogènes « réversibles » ; testostérone : seule la voix irréversible	voix, pilosité, graisses, changements génitaux, infertilité irréversibles	mue et pilosité « peuvent être irréversibles »	« partiellement irréversible », non détaillé par effet
Fertilité	peut subsister	infertilité	limitée, mais pas de contraception sûre	temporairement ou durablement réduite
Sécheresse vaginale	non mentionnée	oui, irréversible	oui	oui (atrophie)
Chute des cheveux	possible	perte partielle	début après 2 à 3 ans	début après 6 à 12 mois
Cancer	non mentionné	non mentionné	possiblement accru, données incertaines	cas isolés, preuves limitées

Ce qui ressort en plus :

• Dose et rythme : l'USZ indique jusqu'à 4 à 8 ans avant l'effet maximal sur la pilosité du visage, la ligne directrice 4 à 5.
• Manie et démence ne figurent dans aucun des trois formulaires.
• Formulation du consentement : chez Checkpoint, la personne confirme notamment avoir des connaissances suffisantes pour un consentement éclairé, connaître des structures de soutien pour personnes trans et assumer « elle-même la responsabilité ». À l'USZ, elle confirme : « Je n'ai aucun doute quant à mon incongruence de genre ».
• Preuves : aucun des trois formulaires n'indique que le bénéfice est faiblement étayé.

Conclusion : un consentement éclairé aussi détaillé que possible

La comparaison montre que, selon le lieu de traitement, certains risques manquent dans les documents d'information ou sont pondérés différemment. Maux de tête, effets psychiques, réversibilité, fertilité et risque de cancer ne sont pas cités partout de la même manière. La faiblesse des preuves n'est mentionnée dans aucun des trois formulaires.

Éclairé veut dire complet

Un consentement n'est éclairé que s'il nomme tous les risques connus, y compris les rares ou incertains, et s'il indique où les données sont minces. C'est de cela que dépend la possibilité, pour les personnes concernées et les parents, de prendre une véritable décision. Nous estimons que les documents d'information devraient être au moins aussi détaillés que les lignes directrices internationales et les revues de preuves indépendantes.

Sources

• Hembree, W. C., et al. (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. DOI
• NICE (2020). Evidence review: gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. PDF
• Hôpital universitaire de Bâle (juin 2023). Traitement hormonal en cas d'incongruence de genre : fiches d'information sur le traitement féminisant et masculinisant (en allemand).
• Checkpoint Zurich (2023). Informierte Einwilligungserklärung zur Hormontherapie mit Androgenen/Testosteron bei trans-Personen, anonymisé (en allemand). PDF
• Hôpital universitaire de Zurich, Clinique d'endocrinologie de la reproduction (18.06.2023). Aufklärungsprotokoll virilisierende Hormontherapie, anonymisé (en allemand). PDF