Hormonbehandlung: wie Schweizer Kliniken über Risiken aufklären

Dieser Beitrag ist der zweite Teil zu Gegengeschlechtliche Hormone: bekannte Wirkungen, Risiken und unsichere Evidenz. Er vergleicht Aufklärungs- und Einwilligungsdokumente Schweizer Kliniken mit der Leitlinie der Endocrine Society von 2017 und mit unabhängigen Evidenzprüfungen.

Kurz gesagt

• Je nach Klinik fehlen einzelne Risiken, oder sie werden unterschiedlich gewichtet.
• Umkehrbarkeit, Fruchtbarkeit, psychische Nebenwirkungen und Krebsrisiko werden nicht überall gleich genannt.
• Keines der drei Formulare weist darauf hin, dass der Nutzen nur schwach belegt ist.

Keine medizinische Beratung

Über Hormone entscheiden Ärztinnen und Ärzte gemeinsam mit den Betroffenen, nach vollständiger Aufklärung über Nutzen, Schäden und Unsicherheiten.

Aufklärungsblätter des Universitätsspitals Basel

Das Universitätsspital Basel gibt zur Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz zwei Informationsblätter ab (Version Juni 2023), eines für Testosteron bei Frauen, eines für Östrogen bei Männern. Beide nennen ihre Liste der unerwünschten Wirkungen ausdrücklich «keine vollständige Liste». Ein Klinikdokument ist keine Studie, zeigt aber, worüber in der Schweiz aufgeklärt wird.

Testosteron bei Frauen:

• Die Menstruation wird zuerst unregelmässig und bleibt dann ganz aus, bei Bedarf wird sie vorübergehend mit einem GnRH-Analogon (ein Wirkstoff, der die Hormonproduktion der Hirnanhangdrüse dämpft) unterdrückt.
• Der Stimmbruch tritt schon nach wenigen Wochen ein. Er ist unumkehrbar, die übrigen Veränderungen sind laut Blatt «grösstenteils reversibel».
• Die Klitoris wächst, mit vermehrter Empfindlichkeit, die «gelegentlich unangenehm sein kann».
• Die Behaarung nimmt zu, ein Haarausfall ist möglich.
• Die Brust bildet sich etwas zurück, «sie verschwindet aber nie vollständig».
• Die Fruchtbarkeit kann erhalten bleiben, bei Bedarf braucht es Verhütung.
• Genannte Nebenwirkungen: Akne, überschüssige rote Blutkörperchen, selten Blutdruckanstieg, Herz- und Gefässleiden und Leberfunktionsstörungen sowie Gewichtsschwankungen. Ob Testosteron Arteriosklerose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen fördert, sei «noch unklar».
• Die «seelischen Einflüsse» des Testosterons würden «sehr unterschiedlich beschrieben». Es sei unklar, ob sie von den Hormonen kommen. «Seelisch» ist kein medizinischer Fachbegriff, das Blatt sagt nicht, was genau gemeint ist (Stimmung, Antrieb, Ängste, Depression?).
• Nach Entfernung der Eierstöcke muss lebenslang Hormon ersetzt werden, sonst droht Osteoporose.

Östrogen bei Männern:

• Libido und Erektionsfähigkeit nehmen ab, «in der Regel [ist] auch kein Geschlechtsverkehr mehr möglich». Penis und Hoden werden kleiner, die Samenbildung wird eingestellt.
• Trotzdem kann die Zeugungsfähigkeit erhalten sein, bei Bedarf braucht es Verhütung.
• Stimme und Knochenbau ändern sich nicht, der Bartwuchs wird kaum beeinflusst.
• Es sei «nicht bekannt, ob sich nach langer Östrogentherapie die Samenbildung wieder vollständig erholt».
• Als wichtigste und eventuell lebensbedrohliche Nebenwirkungen gelten Thrombosen und Embolien. Das Risiko ist bei Tabletten höher, daher werden meist Hautpflaster eingesetzt.
• Genannt werden zudem ein Anstieg des Prolaktins, eine Mehrbelastung der Leber, Wassereinlagerungen, Blutdruckanstieg und die rascher fortschreitende Arteriosklerose mit Herzinfarkt und Hirninfarkt.
• Bei neuen oder verstärkten Kopfschmerzen soll man sich «sofort» ärztlich melden.

Beide Blätter halten fest, dass die Nebenwirkungen mit höherer Dosis und längerer Dauer zunehmen. Unter Östrogen kommen Rauchen und höheres Alter dazu.

Unterschiede zur Endocrine-Society-Leitlinie:

• Umkehrbarkeit: Die Tabellen 12 und 13 der Leitlinie geben nur Beginn und Zeit bis zum Maximum an. Die Behandlung sei insgesamt «teilweise irreversibel», bei Testosteron sei die Fruchtbarkeit «vorübergehend oder dauerhaft» vermindert, und die Brust bilde sich unter Testosteron nur teilweise zurück. Ob sich die Spermienbildung nach langer Östrogentherapie erholt, sei nicht untersucht. Das Basler Blatt nennt die Östrogenwirkungen dagegen «reversibel» und bei Testosteron ausser der Stimme «grösstenteils reversibel».
• Thrombosen: Das Basler Blatt spricht von einem «leicht erhöhten Risiko». Die Leitlinie nennt Thromboembolien eine «ernste Komplikation» und verweist auf eine 20-fach erhöhte Rate in einer grossen niederländischen Kohorte (wohl wegen Ethinylestradiol, nach dessen Absetzen sank sie). Eine spätere Studie fand 10 Fälle bei 1073 Personen.
• Gewicht: Das Basler Blatt sagt, Hormone machten «nicht dick». Die Leitlinie nennt starke Gewichtszunahme unter Testosteron als zu vermeidendes Ereignis, und bei Östrogen stiegen in einer Studie Gewicht und Blutdruck.
• Nur in der Leitlinie: Schlafapnoe, zystische Akne und Atrophie der Scheidenschleimhaut (Testosteron), Gallensteine und erhöhte Triglyzeride (Östrogen), Einzelfälle von Prolaktinomen und Krebs.
• Nur im Basler Blatt: Kopfschmerzen unter Östrogen. Die Leitlinie führt sie nur bei Gestagenen auf.

Zwei weitere Zürcher Einwilligungsformulare (2023)

Zwei weitere Formulare betreffen Testosteron bei Frauen. Sie stammen aus Zürich und liegen als anonymisierte Kopien eines Patientendokuments vor: Checkpoint Zürich und Universitätsspital Zürich (USZ). Auf der Checkpoint-Kopie ist die Unterschrift des Arztes geschwärzt.

Checkpoint Zürich, «Informierte Einwilligungserklärung zur Hormontherapie mit Androgenen/Testosteron»:

• Die Einleitung sagt, Androgene könnten bei korrekter Anwendung «deine Lebensqualität und dein psychisches Wohlbefinden verbessern». Die Evidenz dafür ist laut NICE von sehr geringer Aussagesicherheit (siehe Teil 1).
• Als mögliche schädliche Auswirkungen stehen: erhöhtes Cholesterin und andere Blutfette (Herzinfarkt, Schlaganfall), mehr rote Blutkörperchen mit Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrung, Sehstörungen und im Extremfall Schlaganfall, Akne, ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen, Schlaganfall, Bluthochdruck und Leberfunktionsstörungen sowie erhöhter oder verminderter Sexualtrieb.
• Psychisch genannt werden Depressionen und Suizidgefühle, Angstzustände, Psychosen («Desorganisation und Verlust von Kontakt mit der Realität») und die Verschlimmerung bestehender psychiatrischer Erkrankungen.
• Einige Nebenwirkungen seien irreversibel und könnten «zum Tod führen». Das Risiko steige bei Vorerkrankungen, psychiatrischen Erkrankungen, Rauchen und Alkohol.
• Als irreversible Veränderungen gelten tiefere Stimme, Gesichts- und Körperbehaarung, Fettverteilung, genitale Veränderungen (grössere Klitoris und Schamlippen, vaginale Trockenheit), Unfruchtbarkeit und teilweiser Verlust des Kopfhaars.
• Mit der Unterschrift bestätigt man unter anderem, über das Risiko aufgeklärt worden zu sein, «dass die Hormontherapie das gewünschte Ziel nicht erreicht».

USZ, Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, «Aufklärungsprotokoll virilisierende Hormontherapie» (18.06.2023):

• Das Hormon wird als Gel oder Spritze verabreicht, laut Formular «off-label». Die Dosis richtet sich nach Bedürfnissen und Laborwerten.
• Eine Tabelle nennt Beginn (1 Monat bis 3 Jahre, beim Haarausfall 2 bis 3 Jahre) und maximalen Effekt (1 bis 2 Jahre, bei der Gesichtsbehaarung 4 bis 8 Jahre).
• Beobachtet würden positive Effekte auf Stimmung und Lebensqualität, «möglicherweise» auch eine «aggressivere Grundstimmung».
• Alle Veränderungen, «insbesondere Stimmbruch und Haarwachstum, können irreversibel sein».
• Häufige Nebenwirkungen: zu dickes Blut (Polyglobulie), Kopfschmerzen und Benommenheit, Hitzewallungen, veränderte Leberwerte. Selten sind allergische Reaktionen, bei Depot-Spritzen sehr selten Muskelnekrosen an der Einstichstelle. Beim Gel darf es nicht zu Hautkontakt mit anderen Personen kommen.
• Langfristig bestehe möglicherweise ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko und ein erhöhtes Krebsrisiko, die Datenlage sei unklar.
• Die Fruchtbarkeit sei eingeschränkt, aber ohne sichere Verhütung. Zur Gesundheit der Eizellen gebe es kaum Daten, ein Einfrieren vor Beginn sei zu erwägen.

Vier Dokumente im Vergleich:

Punkt	Basel (Juni 2023)	Checkpoint Zürich (2023)	USZ (18.06.2023)	Endocrine Society (2017)
Kopfschmerzen	unter Östrogen: bei neuen oder verstärkten Kopfschmerzen sofort melden	unter Testosteron: bei zu dickem Blut, mit Schwindel, Verwirrung, Sehstörungen	unter Testosteron: häufig, mit Benommenheit	nur bei Gestagenen (Jugendliche)
Dickes Blut	ja (Testosteron)	ja	ja (Polyglobulie)	ja, Grenze: Hämatokrit über 50 Prozent
Herz-Kreislauf	Testosteron: selten Blutdruckanstieg, Wirkung auf Arteriosklerose «unklar». Östrogen: Arteriosklerose, Herz- und Hirninfarkt	erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen, Schlaganfall, Bluthochdruck	langfristig möglicherweise erhöht	Daten bei Testosteron unzureichend (sehr niedrige Qualität)
Leber	Testosteron: selten Funktionsstörung. Östrogen: Mehrbelastung	Funktionsstörung	veränderte Leberwerte	schwere Schäden bei Spritze und Gel unwahrscheinlich
Psyche	«seelische Einflüsse», unklar ob durch Hormone	Depressionen, Suizidgefühle, Angst, Psychosen, Verschlimmerung bestehender Erkrankungen	positive Stimmung, «möglicherweise» aggressivere Grundstimmung	Psychosen und Manie nicht als typische Folge; psychiatrische Erkrankungen können von den Hormonen beeinflusst werden
Nutzen für die Psyche	nicht genannt	Lebensqualität und Wohlbefinden «verbessern»	«positive Effekte» auf Stimmung und Lebensqualität	Besserung des Wohlbefindens in der Regel; NICE: sehr geringe Aussagesicherheit
Umkehrbarkeit	Östrogen «reversibel»; Testosteron: nur Stimme irreversibel	Stimme, Behaarung, Fettverteilung, Genitalveränderungen, Unfruchtbarkeit irreversibel	Stimmbruch und Haarwachstum «können irreversibel sein»	«teilweise irreversibel», nicht je Wirkung ausgewiesen
Fruchtbarkeit	kann erhalten bleiben	Unfruchtbarkeit	eingeschränkt, aber keine sichere Verhütung	vorübergehend oder dauerhaft vermindert
Scheidentrockenheit	nicht genannt	ja, irreversibel	ja	ja (Atrophie)
Haarausfall	möglich	teilweiser Verlust	Beginn nach 2 bis 3 Jahren	Beginn nach 6 bis 12 Monaten
Krebs	nicht genannt	nicht genannt	möglicherweise erhöht, Datenlage unklar	Einzelfälle, begrenzte Evidenz

Was sich zusätzlich zeigt:

• Dosis und Tempo: Das USZ gibt für die Gesichtsbehaarung bis zu 4 bis 8 Jahre bis zum Maximum an, die Leitlinie 4 bis 5.
• Manie und Demenz stehen in keinem der drei Formulare.
• Wie die Einwilligung formuliert ist: Bei Checkpoint bestätigt die Person unter anderem, ausreichende Kenntnisse für eine informierte Zustimmung zu haben, Anlaufstellen für trans Personen zu kennen und «selbst die Verantwortung» zu tragen. Beim USZ bestätigt sie: «Ich habe keine Zweifel bezüglich meiner Genderinkongruenz».
• Evidenz: Keines der drei Formulare weist darauf hin, dass der Nutzen nur schwach belegt ist.

Fazit: Aufklärung so ausführlich wie möglich

Der Vergleich zeigt: Je nach Behandlungsort fehlen in den Aufklärungsdokumenten einzelne Risiken, oder sie werden unterschiedlich gewichtet. Kopfschmerzen, psychische Nebenwirkungen, Umkehrbarkeit, Fruchtbarkeit und Krebsrisiko werden nicht überall gleich genannt. Die schwache Evidenzlage wird in keinem der drei Formulare erwähnt.

Informiert heisst vollständig

Eine informierte Einwilligung ist nur dann informiert, wenn sie alle bekannten Risiken nennt, auch seltene oder unsichere. Sie sollte ausserdem offenlegen, wo die Datenlage dünn ist. Davon hängt ab, ob Betroffene und Eltern eine echte Entscheidung treffen können. Wir halten es für angemessen, dass Aufklärungsdokumente mindestens so ausführlich sind wie die internationalen Leitlinien und unabhängigen Evidenzprüfungen.

Quellen

• Hembree, W. C., et al. (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. DOI
• NICE (2020). Evidence review: gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. PDF
• Universitätsspital Basel (Juni 2023). Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz: Informationsblätter zur feminisierenden und zur maskulinisierenden Hormonbehandlung.
• Checkpoint Zürich (2023). Informierte Einwilligungserklärung zur Hormontherapie mit Androgenen/Testosteron bei trans-Personen, anonymisiert. PDF
• Universitätsspital Zürich, Klinik für Reproduktions-Endokrinologie (18.06.2023). Aufklärungsprotokoll virilisierende Hormontherapie, anonymisiert. PDF